Միզապարկի ոչ ինվազիվ կարցինոմայի ինվազիվ պոտենցիալը

Միզապարկի նորագոյացությունների դասակարգման համակարգերը հստակ ընդգըծում են տարբերություն միզապարկի մակերեսային ոչ ինվազիվ ուռուցքի և ինվազիվի միջև, որը ներաճում է լորձաթաղանթի lamina propria, որն էլ ունի կարևոր պրոգնոստիկ և թերապևտիկ նշանակություն:

Սակայն նորագոյացությունների մի մասը, որոնք դասակարգվում են, որպես ոչ ինվազիվ, բնութագրվում են ռեցեդիվների և պրոգրեսիայի բարձր հաճախականությամբ:

Այս հետազոտությունը կատարվել է, հայտնաբերելու համար ախտահյուսվածաբանական ոչ ինվազիվ ուրոթելիալ կարցինոմայի առանձնահատկությունները, որը թույլ կտա կանխատեսել անբարենպաստ պրոգնոզը:

Միզապարկի նորագոյացությունների 5 դեպքից 4-ի (80%) մոտ տրանսմիսիոն էլեկտրոնային միկրոսկոպիան հայտնաբերել է lamina propria-ում տարբեր աստիճանի պենետրացիաներ առանձին ուռուցքային բջիջների կողմից (միկրովնասվածքներ և միկրոինվազիաներ): Նույն նմուշները ենթարկվել են նաև սկանավորող էլեկտրոնային միկրոսկոպիայի, որի ժամանակ 5 դեպքից 4-ի մոտ կրկին հայտնաբերվել են բջիջների արտաքին տեսքի տարբեր աստիճանի փոփոխություններ:

Նորմալ կոնտրոլ հյուսվածքներում 5-ից 4-ում (80%) ոչ մի վնասվածք կամ միկրոինվազիա չի հայտնաբերվել, բոլոր 5 դեպքում էլ բջիջների տեսքը եղել է նորմայի սահմաններում: Այս արդյունքները թույլ են տալիս ենթադրել, որ ուլտրակառուցվածքային անալիզը կարող է նպաստել միզապարկի մակերեսային նորագոյացության ավելի ճշգրիտ պատկերացմանը:

Չհայտնաբերված միկրոինվազիաները և ուռուցքային բջիջների արտաքին տեսքի փոփոխության աստիճանը կարող են բացատրել միզապարկի նորագոյացությունների մի մասի ավելի ագրեսիվ կենսաբանական վարքը, որոնք դասակարգվել են որպես սովորական ոչ ինվազիվ նորագոյացություն:

Միզապարկի նորագոյացության առաջնակի ախտորոշված հիվանդների 80%-ի մոտ հիվանդությունն ունի մակերեսային բնույթ: Մակերեսային ոչ ինվազիվ նորագոյացությունների մի մասի մոտ նկատվում է վաղ պրոգրեսիա ավելի բարձր դիֆերենցացիայի: Այս խմբի մոտ լուսային մանրադիտակային հետազոտությամբ հնարավոր չէ կանխատեսել ագրեսիվ վարք, այդ պատճառով հետազոտությունը կատարվել է էլեկտրոնային մանրադիտակի միջոցով: Այս հետազոտության ընթացքում ուսումնասիրվել են մի շարք pTa նորագոյացություններ և կոնտրոլ հյուսվածքներ` էպիթելիալ-հենքային սահմանում ուլտրակառուցվածքային փոփոխությունների, ինչպես նաև բջիջների ձևի և մակերեսի փոփոխություններ փնտրելու նպատակով, որը կարող է հանդիսանալ նորագոյացության անխուսափելի պրոգրեսիայի կանխորոշիչ ցուցանիշ:

Նյութեր և մեթոդներ

Հյուսվածքի նմուշներ

5 տղամարդուց միզապարկի նմուշները վերցվել են տրանսուրեթրալ ռեզեկցիայի միջոցով: Սովորական ախտահյուսվածաբանական մշակումից և հեմատոքսիլին-էոզինով ներկելուց հետո, նմուշները ֆիքսվել են 10%-ոց ֆորմալդեհիդի մեջ և ընկղմվել են պարաֆինի մեջ: TNM փուլը և G- դիֆերենցման աստիճանը որոշել է պաթոլոգը: Ռեզեկցիայից անմիջապես հետո համապատասխան նմուշներ պատրաստվել են նաև էլեկտրոնային միկրոսկոպիայի համար: Կոնտրոլ խումբը կազմվել է միզապարկի բիոպսիայի նմուշներից, որոնք վերցվել են 5 հիվանդներից, որոնք հոսպիտալացվել էին հեմատուրիայի և իրիտատիվ սիմպտոմատիկայի կապակցությամբ:ՏՈւՌ-բիոպսիան կատարվել է միզապարկի լորձաթաղանթի կասկածելի կարմրավուն հատվածներից: Հիվանդները նախապես տեղեկացված են եղել և տվել են իրենց համաձայնությունը:

Էլեկտրոնային միկրոսկոպիայի համար նմուշները ֆիքսվեցին Կարնովսկու լուծույթով` 0,1մոլ/լ ֆոսֆատային բուֆեր (pH=7,3), որից հետո նախապես ջրազրկվելով էթանոլով, ֆիքսվեցին օսմիումի տետրօքսիդի 1%-ոց լուծույթով: 50 նմ ուլտրակտրվածքները թրջվեցին ուրանիլ ացետատի լուծույթով և հետազոտվեցին էլեկտրոնային մանրադիտակով:

Արդյունքները ու դրանց քննարկումը

Ընդհանուր մորֆոլոգիական առանձնահատկություններ

Սովորական հյուսվածաբանական հետազոտությունը ցույց տվեց ուրոթելիալ կարցինոմայի տիպիկ ախտահյուսվածաբանական առանձնահատկություները բոլոր դեպքերում: Նորագոյացությունները կազմված են արտաքին էպիթելիալ շերտից (լորձաթաղանթի շերտ) և ներքին շարակցահյուսվածքային կոմպոնենտից (լորձաթաղանթի սեփական թերթիկ): Ենթաէպիթելիալ շարակցական հյուսվածքը տարածվում է ուռուցքի պապիլյար ճյուղերի մեջ: Ոչ ինվազիվ պապիլյար կարցինոմա ախտորոշվել է բոլոր դեպքերում: Նեոպլաստիկ աճի սահմանափակումը էպիթելիալ շերտով, առանց lamina propria-ի ինվազիայի նշվել է հեմատոքսիլին-էոզինով ներկմամբ լուսային միկրոսկոպիայով, որը հաստատվել է երկրորդ պաթոլոգի կողմից: Լուսային միկրոսկոպիան հայտնաբերեց ինվազիա lamina propria-ի մեջ մեկ լրացուցիչ դեպքում, որը բացառվեց հետագա հետազոտությունից: Կոնտրոլ հյուսվածքի նմուշ-ներում չարորակացման կամ դիսպլազիայի երևույթներ չեն հայտնաբերվել, միայն մեկ նմուշում առկա էին բորբոքային բնույթի փոփոխություններ:

Նկ. 1. Ուրոթելիալ կարցինոմայի պատկերը լուսային միկրոսկոպիայի ժամանակ: Էկզոֆիտ ուռուցքի լայնական կտրվածքում նկատվում են ուրոթելի արտաքին շերտը և լավ անոթավորված lamina propria-ն:

Բջիջների արտաքին տեսքի փոփոխությունները

Սկանավորող էլեկտրոնային միկրոսկոպիայի միջոցով ուսումնասիրված բջիջները ըստ իրենց արտաքին տեսքի փոփոխությունների բաժանվեցին 5 խմբի:

0 տիպ – ունեն նորմալ ուրոթելին բնորոշ բազմանկյուն բջիջների տեսք, չափերով միանման են, մակերեսին ունեն սֆերիկ միկրոթավիկներ:

1-ին տիպ – սֆերիկ բջիջներ են, մոտավորապես միանման չափերով, մակերեսին պարունակում են 1-20 միկրոթավիկներ:

2-րդ տիպ – սֆերիկ կամ օվալ բջիջներ են, մակերեսին ունեն 20-50 բազմաձև միկրոթավիկներ:

3-րդ տիպ – կլորավուն բջիջներ են, մակերեսին ունեն 50-ից ավելի տարբեր երկարության և տրամագծի միկրոթավիկներ:

4-րդ տիպ – բջիջները ձևով և չափերով իրարից խիստ տարբերվում են և մակերեսին ունեն 300-ից ավելի միկրոթավիկներ:

Սուբէպիթելիալ շրջանի ուլտրակառուցվածքը

Նորմալ լորձաթաղանթի բազալ թիթեղը կազմված է փուխր թիթեղից (lamina rara) և խիտ թիթեղից (lamina densa), որը հանդիսանում է յուրօրինակ սահման էպիթելի և սուբէպիթելի միջև: Այս բազալ թիթեղը տեսանելի է միայն էլեկտրոնային միկրոսկոպիայով: Ուռուցքի բիոպտատներում և կոնտրոլ հյուսվածքի նմուշներում lamina rara-ն և lamina densa-ն հստակ տեսանելի են: Սակայն նորագոյացությանը պատկանող հյուսվածքի հատվածում, բազալ թիթեղի միատարրությունը բացակայում է: Այն դեպքում, երբ ինտակտ բազալ թիթեղը տարածվում է հստակ, տարաբնույթ փոփոխություններ նկատվում էին որոշ դաշտերում: Դրանք իրենցից ներկայացնում էին խավոտ արտափքումներ, որոնք պարբերաբար հանկար-ծակի ի հայտ էին գալիս բազալ թիթեղի մեջ: 

5 դեպքից 4 (80%)-ի մոտ հայտնաբերվում էր բազալ թիթեղի մեջ առանձին ուռուցքային բջիջների հստակ թափանցում` բողբոջանման աճով էպիթելիալ բջիջները ծլում և անցնում էին բազալ թիթեղի միջով դեպի հենք: Նշված դաշտերում նկատվում էր նաև մազանոթների էնդոթելիալ բջիջների ելուստավոր աճ դեպի հենք: Երբ էնդոթելիալ և էպիթելիալ բազալ թաղանթները միաձուլվում էին, նման ելուստավոր աճը հասնում էր մինչև ուրոթելի միջբջջային տարածություն:

Բացի էպիթելիալ բջիջներից բազալ թիթեղը թափածակում էին նաև Լանգերհանսյան բջիջները և նրանց նախորդները: Լանգերհանսյան բջիջները պարունակում են Բիրբեկի գրանուլաներ, որոնք թույլ են տալիս հստակ տարբերակել այդ բջիջներին:

Կոնտրոլ խմբի հյուսվածքի նմուշներում 5–ից 4–ի մոտ բացակայում էին միկրոինվազիաները:

Քննարկում

Շատ հետազոտություններով ցույց է տրվել, որ ռեցիդիվի և պրոգրեսիայի հա-վանականությունը մեծանում է lamina propria ինվազիայի ժամանակ համեմատած ոչ ինվազիվ նորագոյացությունների դեպքում: Սակայն ոչ ինվազիվ նորագոյացությունների մի մասի մոտ առկա է ռեցիդիվի և պրոգրեսիայի բարձր հաճախականություն, որը համեմատելի է lamina propria – ինվազիվ ուռուցքների նույն ցուցանիշի հետ: Այս ուռուցքներին բնորոշ բարձր ռիսկը պայմանավորված է ուռուցքային բջիջների դիֆերենցիացիայի աստիճանով: Ինչպես ցույց են տվել հետազոտությունները, pTa բարձր դիֆերենցված ուռուցքների 25-40%-ը պրոգրեսիվում են ինվազիայի աճով: Բարձր ագրեսիվությամբ այս խմբի pTa ուռուցքների մյուս բացատրությունը տվել են կլինիկական հետազոտությունները` գնահատելով մակերեսային ուռուցքների երկրորդ ՏՈւՌ-ի հաճախականությունը` 75% դեպքերում առկա է եղել ուռուցքային պրոցեսի ռեցեդիվ, իսկ 29% դեպքերում առկա է եղել պրոգրեսիա ինվազիվ աճով:

Միկրոինվազիաները, որոնք հայտնաբերվում են էլեկտրոնային մանրադիտակով, հան-դիսանում են ենթաբջջային ելուստավոր աճ կամ էպիթելիալ բջիջների կողմից բազալ թիթեղի թափածակում:

Ուլտրակառուցվածքային անալիզը թույլ տվեց իդենտիֆիկացնել բջջային-ենթաբջջային միկրովնասումներ 5-ից 4 դեպքերում, որոնք սովորական ախտահյուսվածաբանական հետազոտությամբ գնահատվել էին, որպես ոչ ինվազիվ: Հայտնի է, որ հաճախ ուռուցքի փուլը և դիֆերենցման աստիճանը որոշելիս, երկրորդ կարծիքը տարամիտվում է: ՈՒստի նշված հետազոտությունում գնահատական են տվել երկու անկախ մասնագետ հիպոդիագնոստիկայի աստիճանը հնարավորին չափ նվազեցնելու համար: Ուրոթելիալ բջիջների միկրոինվազիաները իրենցից ներկայացնում են փոփոխված հյուսվածքի և կարգավորիչ ընդունակությունները կորցրած արտաբջջային մատրիքսի փոխազդեցության արդյունք: Լանգերհանսյան բջիջները համարվում են իմուն համակարգի առաջապահ ուղեկալ, այդ պատճառով էլ նրանց կոնտակտները միկրոինվազիաների հետ պատահական չեն: Ավելի շատ դրանք արտացոլում են պաթոլոգիական փոփոխությունների բջջային ռեակցիաներ: 

Ըստ սկանավորող էլեկտրոնային միկրոսկոպիայի արդյունքների, նշված 5-ից 4-ի մոտ հայտնաբերվեցին բջիջների արտաքին տեսքի փոփոխություններ, ընդ որում 4-ից 3-ի մոտ գերակշռում էին 2-րդ և 3-րդ տիպի բջիջներ, կային եզակի 4-րդ տիպի բջիջներ, իսկ 0 տիպի բջիջները բացակայում էին, ինչը բնորոշ է չափավոր դիֆերենցված ուռուցքային բջիջներին:4-ից մեկի մոտ գերակշռում էին 0-1-ին տիպի բջիջներ, ինչը հանդիսանում է պրոգնոստիկ բարենպաստ ցուցանիշ:

Էլեկտրոնային միկրոսկոպիան կարող է նվազեցնել սխալ ախտորոշման ռիսկը և օգնել լուծել ախտորոշիչ դիլեմաները բարձր ճշգրտությամբ: Ներկայացված տվյալները ցույց են տալիս, որ էլեկտրոնային միկրոսկոպիան թույլ է տալիս ավելի հստակ որոշել ուռուցքի փուլը: Սակայն, հաշվի առնելով էլեկտրոնային միկրոսկոպիայի դժվարամատչելիությունը, հասկանալի է, որ այն չի կարող կիրառվել որպես հետազոտության ռուտինային մեթոդ:

Գրականություն

1. Herr H.W. Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-year outcome. J. Urol., 2000, 163: 60-62.
2. Lebret T., Bohin D., Kassardjian Z. et al. Recurrence, progression and success in stage TaG3 bladder tumors treated with low dose bacillus calmette-guerin instillations. J. Urol., 2000, 163; 63-67.
3. Seifert P., Benedic M., Effert P. Nerve fibers in tumors of human urinary bladder. Virchows arch. 2002; 440; 291-297.
4. Amling Cl. Diagnosis and management of superficial bladder cancer. Curr. Probl. cancer, 2001, 25; 219-278.
5. Jimenez R.E., Keane T.E. pT1 uropthelial carcinoma of bladder. Criteria for diagnosis, pitfalls, and clinical implications. Adv. Anat. Pathol., 2000, 7; 13-25.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ